致： 香港聯合交易所有限公司
        上市科

我們....................................是..........................................（「該公司」）根據《香港聯合交易所有限公司證券上市規則》（《上市規則》）第13.39(6)(b)／19.05(6)條[請刪去不適用者]委聘的獨立財務顧問（「本公司」），辦事處設於........................................................................。

根據《上市規則》第13.85(1)條，我們向香港聯合交易所有限公司（「交易所」）作出聲明，根據《上市規則》第13.84條，本公司是獨立人士。

簽署：..................................................................

姓名：..................................................................

代表：..................................................................[請填上公司名稱]

日期：..................................................................
 

註：

1 獨立財務顧問須注意，《上市規則》第13.86條規定（其中包括），倘獨立財務顧問獲悉本聲明所載資料有任何變動，必須在出現變動後盡快通知交易所。 2 獨立財務顧問公司的每一名董事以及任何提供本表格中所需資料的獨立財務顧問公司高級人員或代表應注意，此表格構成獨立財務顧問公司履行根據「有關條文」（定義見香港法例第571章《證券及期貨條例》附表1第1部）的職責所須向交易所提供的紀錄或文件，並很可能是交易所將會依賴的資料。據此，　閣下應注意，根據《證券及期貨條例》第384(3)款，給予交易所的任何紀錄或文件如在要項上屬虛假或具誤導性，將會導致有關人士遭提出檢控。如有任何疑問，請立即諮詢交易所或　閣下的專業顧問。