（請將資料以打字或複印形式印在保薦人（負責安排提交上市申請表格）的公司信紙上）

致：	香港聯合交易所有限公司
	上市科
	上市科主管
		日期    二零   年   月   日

敬啓者：

有關： .................................................................................................... （提出上市申請的發行人名稱）依據香港聯合交易所有限公司稱為《證券上市規則》（《上市規則》）的上市規則，我們〔....................................................〔有限公司〕茲申請〕╱〔根據.................................................〔有限公司〕的指示，茲申請〕批准下文第5(b)段所述的證券上市買賣。非公司的發行人或者其股份將為預託證券所代表的發行人在有需要時須調整此表格，更改其中只適用於公司或預託證券發行人的提述。

上市計劃的有關詳情：
 

茲附上 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .（銀行）開出面額 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .元，編號 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . （支票編號）的支票一張，作為預先繳付首次上市費之用。如有下列情況發生，發行人承認本交易所有權沒收該筆款項：上述建議時間表有所延誤，或未經本交易所批准而更改上述的時間表或其他任何資料，或建議中的上市申請經已撤銷、取消或不獲本交易所受理。

				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
				姓名： 代表 〔保薦人名稱〕 （附註7）

發行人的承諾（證券方面）：

我們 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . （發行人亦為上市申請的公司名稱）作為發行人謹此承諾：
 

我們必須根據《證券及期貨（在證券市場上市）規則》（「規則」）第5(1)條，將申請書副本送交證券及期貨事務監察委員會（「證監會」）存檔。根據規則第5(2)條，我們茲授權交易所在我們向其呈交有關材料存檔的同時，代表我們向證監會呈交有關材料存檔。

假如我們之證券開始在交易所上市，我們必須根據規則第7(1)及(2)條將由我們或由他人代我們向公眾或證券持有人作出或發出的若干公告、陳述、通告或其他文件的副本送交證監會存檔。根據規則第7(3) 條，我們茲授權交易所在我們向其呈交有關文件存檔的同時，代表我們向證監會呈交有關文件存檔。

將上述所有文件送交交易所存檔的方式以及所需數量，概由交易所不時指定。

在本函件中，「申請」的涵意與規則第2條所界定者相同。

除事先獲交易所書面批准外，上述授權不得以任何方式修改或撤回，而交易所有絕對酌情權決定是否給予有關批准。此外，我們承諾會簽署交易所為完成上述授權所需的文件。

		.......................................................
		董事 〔 填上日期〕  董事會議決授權  代表〔申請人名稱〕